Kliniska prövningar – hur går det till?

Innan en ny behandling kommer ut på marknaden har den genomgått många olika utvecklingsstadier, från idé till lansering.

Det första steget i upptäckten av en potentiell läkemedelsbehandling, gen- eller cellterapi är när forskarna väljer ut ett behandlingskoncept t.ex en gen eller ett protein som spelar en viktig roll i den sjukdom de är intresserade av. Normalt testar de många hundra läkemedelskandidater för att hitta en molekyl eller en förening som kan verka på detta så kallade target mål och därmed lindra symtomen eller påverka sjukdomen. När det rör sig om en cell- eller genterapi optimerar forskarna cellen eller genen för en avsedd funktion.

I den prekliniska fasen görs de första testerna av en behandling gällande säkerhet och effekt. Denna första testning omfattar två två typer av studier:

  • In vitro-studier, som sker i provrör, ofta med hjälp av screening på celler från människor eller djur.
  • In vivo-studier, där man studerar hur behandlingen fungerar på djur.

Man testar sedan en eller två utvalda, så kallade läkemedelskandidater, enligt strikt fastlagda principer för att bestämma i vilken dos de kan ges till människor utan risk. Samma strikta principer gäller också när det inte rör sig om ett läkemedel utan en implanterbar cell eller gen.

När man fastställt att en potentiell ny behandling är säker, startar man en serie kliniska prövningar, till en början med friska  frivilliga och senare med personer som har sjukdomen i fråga. Prövningarna är till en början småskaliga, och blir större och mer invecklade allt eftersom behandlingen testas under utvecklingsprocessen. När alla kliniska prövningar är klara, samlas informationen och resultaten ihop och läggs fram inför kontrollmyndigheterna för licensgodkännande.

När en behandling har godkänts av kontrollmyndigheterna erhåller den en licens för användning och blir tillgänglig för patienter som en ny receptbelagd behandling.

 

Utmaningar med kliniska prövningar

Att ta fram nya behandlingar kan vara svårt, dyrt och tidsödande. Från upptäckten till lanseringen av en ny behandling tar det normalt mellan 12 och 15 år. Av omkring 5-10 potentiella behandlingar som startar en klinisk utvecklingsprocess är det bara en som får licens från kontrollmyndigheten att bli en godkänd behandling. För Parkinsons sjukdom och andra hjärnstörningar är siffran för mediciner som lyckats få licens ofta ännu lägre.

Att utföra kliniska prövningar är en särskilt långt utdragen och dyr process. På grund av de många olika tjänsterna som krävs för utförandet av en klinisk prövning och det stora antalet människor som är involverade, tar läkemedelsföretagen nästan undantagslöst hjälp av prövningsföretag, så kallade CRO:s (Clinical Research Organisations) och av de kliniska prövningsenheterna inom den akademiska sektorn. 

 

Etiska aspekter av att använda placebo i kirurgiska prövningar

En av de större utmaningarna förbundna med kliniska prövningar vid kroniska sjukdomar såsom Parkinson, särskilt beträffande prövningar som involverar ett kirurgiskt ingrepp, är användningen av placebo. Med användning av placebo kan läkarna avgöra om en ny behandling är effektiv jämfört med om ingen behandling ges. Det är emellertid viktigt att se till att prövningsdeltagarnas hälsa inte äventyras under en klinisk prövning.

Följande kriterier ska tillämpas, alltefter beroende på den individuella prövningen och det berörda läkemedlets natur:

  1. Kirurgiska placebokontroller ska endast användas om ingen annan prövningsform skulle kunna ge den information som krävs för att bedöma den nya behandlingens effekt.
  2. Om standardbehandlingen som inte involverar ett kirurgiskt ingrepp är verksam, dvs om den kan ge önskat eller avsett resultat och är acceptabel för patienten, så måste den erbjudas som del av studiens uppläggning. Standardbehandlingen behöver inte nödvändigtvis ingå om den inte är helt verksam eller om den inte är acceptabel för patienten (t.ex på grund av biverkningarna eller personlig övertygelse).
  3. För placebokontroller som involverar ett kirurgiskt ingrepp krävs att ett förfarande för informerat samtycke har genomgåtts och riskerna noggrant förklarats, och att skillnaderna mellan de olika grupperna i prövningen klargjorts.

De ovan listade kriterierna är bara riktlinjer och är inte helt representativa för alla prövningar, eftersom det kan förekomma skillnader alltefter vilken organisation som är ansvarig för prövningen.

De huvudsakliga riskerna med att delta i en placebokontrollerad prövning som involverar kirurgiskt ingrepp är följande:

  • Deltagarna kan behöva skjuta upp eller helt gå miste om behandling som de hade kunnat dra nytta av.
  • Fysiska risker, såsom bedövning eller narkos, blödning, infektion och ytterligare smärta.

De huvudsakliga fördelarna med att delta i en placebokontrollerad prövning som involverar kirurgiskt ingrepp är följande:

  • Att kunna bidra till framsteg i behandlingen av den sjukdom som deltagaren själv påverkas av.
  • Att få gratis medicinsk behandling av standardtyp
  • Att få den experimentella behandlingen gratis, om den skulle visa sig vara effektiv.

Kriterier för inklusion/exklusion

Alla prövningar har inklusions- och exklusionskriterier. De kriterierna avgör vem som är kvalificerad att delta i en viss klinisk prövning. De bidrar till att identifiera lämpliga deltagare och framför allt se till att studien är säker. Inklusionskriterierna är villkor som du måste uppfylla för att kvalificera dig för en klinisk prövning. De är normalt ålder, kön, sjukdomens typ och stadium, eventuell tidigare behandling som du fått och andra medicinska besvär. Exklusionskriterierna är faktorer som gör att du inte kan delta i en viss klinisk prövning.

 

 

Syftet med kliniska prövningar

Kliniska prövningar bidrar till att öka förståelsen av hur en ny behandling fungerar på människor. I kliniska prövningar kan en deltagare bli ombedd att genomgå en experimentell ny behandling, få ett implantat, pröva en apparat och/eller genomgå en operation.

Data som samlas in från kliniska prövningar kan användas för att besvara fem centrala frågor om en ny behandling:

  • Har behandlingen den önskade terapeutiska effekten, dvs bidrar den till att behandla eller lindra symtomen från sjukdomen?
  • Hur jämför den sig med andra behandlingar som redan används för att behandla sjukdomen?
  • I vilken dos ska den användas för att ge bäst verkan och lägst risk för biverkningar?
  • Är den så säker som möjligt?
  • Vilka är de främsta biverkningarna?

 

Olika faser i kliniska prövningar

En ny behandling går genom tre olika faser av kliniska prövningar som fastställer om behandlingen är säker och om den fungerar. I takt med att positiva data om säkerhet och effekt samlas in, vidgar man prövningens omfattning samtidigt som antalet deltagande patieneter ökas.

Fas 1-prövningar

Fas 1-prövningar är små studier – även kallade pilotstudier – som utförs på ett mindre antal personer, normalt mellan 10 och 100. Syftet med studierna är att testa säkerheten hos en ny behandling. Under Fas 1 testas den potentiella behandlingen vanligen på friska frivilliga, med avseende på biverkningar, och man beräknar den bästa dosen som ska användas i Fas 2. Eftersom detta är det första tillfället då behandlingen ges till människor, börjar prövarna med en mycket liten dos som endast höjs om mottagarna inte uppvisar några betydande biverkningar.

Fas 2-prövningar

I Fas 2-prövningar bedömer man effekten av en ny behandling, oftast jämfört med placebo (ett overksamt medel) på ett större antal patienter, normalt 50-500. Målet är att se om behandlingen fungerar och hur effektiv den är över en kortare tid.Prövningar i Fas 2 involverar alltid människor som lever med den sjukdom som den nya behandlingen är avsedd att behandla.

Fas 3-prövningar

Fas 3-prövningar är storskaliga, längre kliniska studier, där en ny behandling testas på normalt tusen eller fler patienter. I Fas 3 jämförs en ny behandling med aktuella ordinerade behandlingar eller med placebo för att se om den fungerar bättre i klinisk praktik. I Fas 3 samlar man också in viktiga säkerhetsdata för att avgöra om den nya behandlingen har några betydande biverkningar och om förhållandet mellan effekt och säkerhet – behandlingens nytta/risk-profil – är gynnsam. En behandling kan bara prövas i Fas 3 om den har genomgått Fas 1 och Fas 2 med positivt resultat.

Ibland när behandlingen innebär en mer invasiv procedur, till exempel vid gen- eller cellterapi, följer man inte nödvändigtvis den normala strukturen med Fas 1, 2 och 3, och då kan behandlingen utföras på patienter redan i Fas 1. Vid vissa avancerade behandlingar avsedda för relativt ovanliga sjukdomar eller för en viss liten grupp av patienter är det inte möjligt att göra storskaliga prövningar på tusentals patienter.

Fas 4-prövningar

Fas 4-prövningar är en särskild typ av kliniska studier som bara utförs sedan en behandling har fått licensgodkännadne av myndigheterna för användning som en godkänd behandling. I Fas 4-prövningarna fortsätter man att samla in data om effekten och skerheten (särskilt eventuella biverkningar som kan visa sig efter längre tid) under det att behandlingen används av patienter i klinisk praktik. Alla behandlingar behöver inte genomgå Fas 4-testning.

 

Säkerheten i kliniska prövningar

Så gott som alla behandlingar har biverkningar. Även behandlingar som har funnits tillgängliga i många år och används varje dag av ett stort antal patienter kan ibland orsaka problem för vissa människor. Kliniska prövningar är avgörande för att hjälpa oss förstå fördelarna med en ny behandling och väga detta mot riskerna för biverkningar.

När en ny behandling genomgår kliniska prövningar bevakas hela tiden behandlingens fördel-risk profil. Regelbundna granskningar av en behandlings säkerhet utförs av oberoende säkerhetskommittéer (DSMB), som kan gripa in och avbryta en prövning om det råder misstankar om säkerheten. Det händer inte ofta, men ibland kan biverkningar uppträda efter flera år, och en ny behandlings säkerhetsprofil framträder allt tydligare och man får bättre uppfattning om den i takt med att fler och fler patienter behandlas i kliniska prövningar.

Integriteten hos kliniska prövningar

Kliniska prövningar är konstruerade så att de är strikta och opartiska. Denna objektivitet är inbyggd i en klinisk prövning på tre centrala sätt:

Placebo – en overksam behandling som utformats så att den liknar den riktiga behandlingen. Placeboeffekten är en kraftfull företeelse som betyder att en persons symtom förbättras utan att det kan föras tillbaka till någon verklig behandling. En patient kan exempelvis känna sig bättre efter att ha tagit ett sockerpiller, om han eller hon tror att det fungerar eller har just fått regelbunden positiv uppmärksamhet från sjukvårdspersonal.

För att ta hänsyn till placeboeffekten delar man i många kliniska studier upp patienterna i två grupper – en som får den nya behandlingen och en som får placebo. En sådan typ av prövning sägs vara placebokontrollerad. Genom att använda en placebogrupp kan man skilja de verkliga effekterna av behandlingen från eventuella förbättringar som beror på placeboeffekten. Det är ofta ett formellt krav att en ny behandling har testats mot placebo för att det ska få tillstånd att säljas. Många placebokontrollerade studier har en förlängd period där alla som deltagit kan få den aktiva behandlingen om de så vill.

Blinda studier I denna typ av studie vet de deltagande patienterna inte vilken behandling de har fått sig tilldelad. Om studien är dubbelblind vet varken patienten eller läkarna och forskarna som ger behandlingen vem som får den nya behandlingen och vem som får placebo. Dubbelblinda studier är viktiga för att minska effekterna av partiskhet när man jämför olika behandlingar.

Randomisering I en randomiserad studie delas deltagarna upp i de båda behandlingsgrupperna på ett slumpvis och oplanerat sätt. På så vis uppnår men att de båda gruppernas sammansättning är densamma, och att prövarna inte har något inflytande över vilken behandling en individuell person får. Randomisering utförs normalt av en dator.